ERROS DE PRESCRIÇÃO EM PEDIATRIA E FORMAS DE PREVENÇÃOREVISÃO BIBLIOGRAFICA
DOI:
https://doi.org/10.61164/fqvajb82Palavras-chave:
Erros de prescrição. Pediatria. Segurança do paciente. Farmacêutico clínico. Prevenção de eventos adversos.Resumo
Os erros de prescrição em pediatria configuram um dos principais desafios da segurança do paciente, devido às especificidades fisiológicas da infância e à complexidade dos cálculos de dose. Este estudo teve como objetivo identificar as principais causas dos erros de prescrição em pediatria e analisar as estratégias de prevenção mais eficazes descritas na literatura. Trata-se de uma revisão bibliográfica integrativa realizada nas bases BVS, PubMed/MEDLINE e LILACS, contemplando publicações entre 2000 e 2025. Os resultados demonstraram que os erros mais frequentes estão relacionados a doses incorretas, falhas de comunicação entre profissionais, ausência de padronização e limitações estruturais no processo de prescrição. Evidenciou-se que a maioria dos eventos é evitável mediante intervenções organizacionais e tecnológicas, como prescrição eletrônica, uso de bombas de infusão inteligentes, código de barras e dupla checagem, onde a educação permanente, a atuação do farmacêutico clínico e a implementação de uma cultura institucional não punitiva são fundamentais para fortalecer a segurança medicamentosa em pediatria. Conclui-se que a prevenção de erros de prescrição exige uma abordagem sistêmica e multiprofissional, baseada na integração entre tecnologia, capacitação e gestão da segurança do paciente.
Referências
ADAMI, N. P. Componentes da qualidade e a prevenção do erro humano. In: HARADA, M. J. C. S.; PEDREIRA, M. L. G. (org.). O erro humano e a segurança do paciente. São Paulo: Atheneu, 2006. p. 43–60.
BELELA, A. S.; PETERLINI, M. A. S.; PEDREIRA, M. L. G. Revelação da ocorrência de erro de medicação em unidade de cuidados intensivos pediátricos. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 22, n. 3, p. 257–263, 2010. DOI: https://doi.org/10.1590/S0103-507X2010000300007
BELELA, Aline Santa Cruz; PEDREIRA, Mavilde da Luz Gonçalves; PETERLINI, Maria Angélica Sorgini. Erros de medicação em pediatria. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 64, n. 3, p. 563–569, 2011.
COSTA, M. C.; MOURA, L. S.; LIMA, R. A. Uso irracional de medicamentos em pediatria: uma revisão integrativa. Revista Brasileira de Farmácia Hospitalar e Serviços de Saúde, v. 10, n. 2, p. 45–52, 2019.
COSTA, R. M.; LIMA, T. S.; RIBEIRO, A. L. Intervenções farmacêuticas na atenção primária: impacto na segurança do paciente. Revista Brasileira de Farmácia, v. 101, n. 3, p. 45–52, 2020.
DONALDSON, L. J.; KELLEY, E. T.; DHINGRA-KUMAR, N.; KIENY, M. P.; SHEIKH, A. Medication Without Harm: WHO’s Third Global Patient Safety Challenge. The Lancet, v. 389, n. 10080, p. 1680–1681, 2017. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31047-4
FERREIRA, A. C.; LIMA, R. S.; SANTOS, M. J. Erros de prescrição em pediatria: causas, consequências e estratégias de prevenção. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 73, n. 4, p. 1–8, 2020.
FERREIRA, L. A.; SANTOS, M. C.; ALMEIDA, R. F. Acompanhamento farmacoterapêutico: uma estratégia para a promoção do uso racional de medicamentos. Revista Saúde em Foco, v. 11, n. 2, p. 88–95, 2019.
HARADA, M. J. C. S.; CHANES, D. C.; KUSAHARA, D. M.; PEDREIRA, M. L. G. Segurança na administração de medicamentos em pediatria. Acta Paulista de Enfermagem, v. 25, n. 4, p. 639–646, 2012. DOI: https://doi.org/10.1590/S0103-21002012000400025
KAUSHAL, R.; BATES, D. W.; LANDRIGAN, C.; McKENNA, K. J.; CLAPP, M. D.; FREDERICO, F. et al. Medication Errors and Adverse Drug Events in Pediatric Inpatients. JAMA – Journal of the American Medical Association, v. 285, n. 16, p. 2114–2120, 2001. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.285.16.2114
KOHN, L. T.; CORRIGAN, J. M.; DONALDSON, M. S. (org.). To err is human: building a safer health system. Washington, DC: National Academy Press, 2000.
MARTINS, L. F.; OLIVEIRA, T. M.; RIBEIRO, D. A. Prescrição off-label em pediatria: desafios e implicações clínicas. Revista de Ciências Médicas, v. 30, n. 2, p. 112–119, 2021.
MILLER, M. R.; ROBINSON, K. A.; LUBOMSKI, L. H.; RINKE, M. L.; PRONOVOST, P. J. Medication errors in paediatric care: a systematic review of epidemiology and an evaluation of evidence supporting reduction strategy recommendations. Quality & Safety in Health Care, v. 16, n. 2, p. 116–126, 2007. DOI: https://doi.org/10.1136/qshc.2006.019950
MORAES, Almeida; SANTOS, Nogueira dos; VASCONCELOS, da Silva. As consequências dos erros de medicação na pediatria. 17 out. 2022. Trabalho acadêmico não publicado.
OLIVEIRA, T. M.; LOPES, F. M.; SILVA, A. P. Farmacoterapia pediátrica: desafios na administração e segurança dos medicamentos. Revista de Ciências da Saúde, v. 8, n. 1, p. 12–19, 2020.
PEDREIRA, M. L. G.; PETERLINI, M. A. S.; HARADA, M. J. C. S. Erros de medicação: aspectos relativos à prática do enfermeiro. In: HARADA, M. J. C. S.; PEDREIRA, M. L. G. (org.). O erro humano e a segurança do paciente. São Paulo: Atheneu, 2006. p. 123–148.
PETERLINI, M. A. S.; CHAUD, M. N.; PEDREIRA, M. L. G. Órfãos da terapia medicamentosa: a administração de medicamentos por via intravenosa em crianças hospitalizadas. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 11, n. 1, p. 88–95, 2003. DOI: https://doi.org/10.1590/S0104-11692003000100013
REASON, J. Beyond the organizational accident: the need for “error wisdom” on the frontline. Quality & Safety in Health Care, v. 13, supl. 2, p. ii28–ii33, 2004. DOI: https://doi.org/10.1136/qshc.2003.009605
SILVA, J. P.; MOURA, D. S.; OLIVEIRA, M. T. Educação em saúde e o papel do farmacêutico na orientação posológica. Revista de Ciências Farmacêuticas Básica e Aplicada, v. 42, n. 1, p. 23–30, 2021.
SOUZA, A. S. C.; MARINHO, D. T.; SILVA, J. S.; SANTOS, G. M. G.; SILVA, R. M. R.; OLIVEIRA, M. M. C. Eventos adversos e prática segura com medicação em pediatria: revisão integrativa. Revista Enfermagem Atual, v. 84, p. 158–164, 2018. DOI: https://doi.org/10.31011/1519-339X.2018a18n84.12
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Medication Safety in Pediatrics: Technical Report. Geneva: WHO Press, 2014. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-MPS-PSP-2014.1. Acesso em: 3 nov. 2025.
ZANELLA LAZARETTO, A.; SANTOS, M.; MILLÃO, L. Erros de medicação em pediatria: avaliação das notificações espontâneas em hospital pediátrico em Porto Alegre/RS, Brasil. Porto Alegre, jan. 2020.
